Теоретически эта разница должна заключаться в том, что Минздрав призван управлять погодой в здравоохранении, а не только комментировать ее и давать прогнозы. Вопрос в том, насколько он ею управляет? Сейчас много говорят и пишут о необходимости восстановления вертикали власти в стране, и, хотя эти дискуссии не касаются медицины, это представляется неплохим поводом поговорить о схожих проблемах в здравоохранении.

Hе претендуя на полный анализ взаимоотношений Минздрава России с региональными органами управления здравоохранением, остановимся на судьбе только двух нормативных документов МЗ, потенциально, впрочем, способных оказать серьезное влияние как на качество и эффективность медицинской помощи, так и на тенденции в развитии материальной базы отдельных отраслей здравоохранения. К тому же, пример того, как реализуются эти документы, позволяет прогнозировать перспективы программы стандартизации в российском здравоохранении.

Итак, речь пойдет о приказе МЗ РФ c 125 от 17.04.98 "Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения болезней органов пищеварения" и приказе c 300 от 09.10.98 "Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких".

Hесмотря на то, что эти стандарты подвергались справедливой критике, нельзя не признать, что в целом, хотя и в виде "поваренной книги", они представляют наиболее современные подходы к большинству из упомянутых в них заболеваний и соответствуют международным соглашениям, принятым в отношении их диагностики и лечения. Hемаловажно и то, что они не содержат ничего лишнего, так как столь популярное, но превратно понимаемое "комплексное лечение", чаще всего принимающее форму замысловатой смеси неадекватно применяемого главного метода с дюжиной вспомогательных с неизвестной эффективностью, - это одна из главных причин низкого качества медицинской помощи с увеличением неоправданных затрат.

Какова же судьба этих нормативных документов? Трудно сказать, вызвано ли это автономией региональных систем здравоохранения из-за перекоса пресловутой вертикали или отсутствием контроля над исполнением издаваемых Минздравом нормативных актов, но печальная правда заключается в том, что на местах реализация упомянутых приказов обычно блокируется так называемыми региональными медико-экономическими стандартами (МЭС). И это несмотря на несомненную нормативно-правовую приоритетность приказов Минздрава, а также то, что во вступительной части стандартов, вводимых приказом МЗ РФ c 125, прямо указывается: "Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. ...Hезнание медицинских стандартов не является оправданием недостаточных лечебных действий или бездействия врача". Hа местах все эти строгости ни на кого не производят никакого впечатления.

Остановимся на порочных принципах разработки региональных медико-экономических стандартов. Известно, что они создаются на основе произвольных рекомендаций специалистов крупных ЛПУ регионов и текущей практики, какими бы несовершенными они ни были. Для большей наглядности предлагается сравнить требования, предписываемые названными приказами МЗ, с требованиями МЭС одного из регионов РФ только по двум широко распространенным видам патологии - язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и бронхиальной астме. В отечественной литературе описаны и более причудливые МЭС, так что приводимый ниже является, вероятно, более или менее типичным.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Приказ МЗ c 125 от 17.04.98

Региональные МЭС

Диагностика

ОАК, ОАМ

Кал на скрытую кровь

Ретикулоциты

Группа крови и резус-фактор

ФГС 2 раза с биопсией

УЗИ желчных путей

Сахар крови

Уреазный тест

Цитологическое и гистологическое исследование биоптата

Железо сыворотки крови

ОАК, ОАМ

Кал на скрытую кровь

ФГС (по показаниям при язве 12-перстной кишки)

УЗИ (по показаниям при язве желудка)

Рентгеноскопия желудка (при язве желудка)

Билирубин

Сахар крови

Общий белок крови

Консультация хирурга

Уреазный тест.

Лечение

Диета

H2-блокаторы гистамина

Препараты висмута

Метронидазол

Антибактериальная терапия: тетрациклин, кларитромицин и амоксициллин

Блокаторы протонной помпы

Диета

Холинолитики (по показаниям)

H2-блокаторы гистамина

Блокаторы протонной помпы (по показаниям при язве 12-перстной кишки)

Препараты висмута

Антибактериальная терапия

Репаранты

Ферменты (по показаниям)

Прокинетики (по показаниям)

Физиотерапия

Лечебная гимнастика (при язве 12-перстной кишки)

Госпитализация

Лечение в основном должен проводиться амбулаторно.

Сроки госпитализации -

Язва 12-перстной кишки - 10 дней

Язва желудка и гастроеюнальная язва - 20-30 дней

15-28 дней для язв любой локализации

Бронхиальная астма

Приказ МЗ c 300 от 09.10.98

Региональные МЭС

Диагностика

ОАК, ОАМ

Анализ мокроты (по возможности)

Кожные пробы

Определение общего и специфического JgЕ

Рентгенография легких

ФВД с В2-агонистами

Провокационные пробы

Ежедневная пикфлоуметрия

ОАК, ОАМ

Цитологическое и бактериологическое исследование мокроты

Анализ мокроты на элементы бронхиальной астмы

Рентгенография легких

ЭКГ

Спирография

Функциональные пробы с В2-агонистами (по показаниям)

Провокационные пробы с физической нагрузкой (по показаниям)

Лечение

Бронхолитики: эуфиллин, ингаляционные В2-агонисты короткого и пролонгированного действия

Ингаляционные кортикостероиды

Препараты кромогликата

Пролонгированные теофиллины

Холинолитики в ингаляциях

Бронхолитики: эуфиллин, ингаляционные В2-агонисты короткого и пролонгированного действия

Ингаляционные кортикостероиды

Препараты кромогликата

Пролонгированные теофилины Холинолитики в ингаляциях Физиопроцедуры

ЛФК

ИРТ (по показаниям)

Лазеротерапия (по показаниям)

Плазмаферез (по показаниям)

Любому мало-мальски грамотному врачу с первого взгляда ясно, что тактика диагностики и лечения этих заболеваний, диктуемая региональными МЭС, представляет собой выхолощенные версии современных подходов, изложенных в министерских стандартах, перегруженные к тому же необоснованными и избыточными требованиями к ведению больных. Так, в региональном МЭС по язвенной болезни необязательной является ФГС, не предполагается контроль эрадикации инфекции Helicobacter pylori и допускается назначение любых антибиотиков, в то время как действительно эффективными являются только три из них, указанные в стандартах МЗ. Таким образом, представителю страховой компании может не быть никакого дела до этих ключевых требований к ведению больных с данным заболеванием, но зато он неизбежно применит штрафные санкции, если не будет назначена лечебная гимнастика или физиотерапия. Hесмотря на то, что медицина нашей страны, как и любой другой, имеет право на некоторую самобытность, для европейского врача такие претензии показались бы хотя и забавным, но чрезвычайно нелепым курьезом.

По схожему рецепту создан и МЭС по бронхиальной астме. В нем неполноценность диагностики и отсутствие контроля степени бронхиальной обструкции как бы предполагается компенсировать увеличением общего объема лечебно-диагностических мероприятий за счет большого числа методов с неизвестной по теперешним меркам эффективностью. Тем самым отменяется необходимость внедрения современных методов доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути и контроля ответной реакции больного.

Следует добавить, что представленные региональные МЭС были разработаны уже после выхода стандартов МЗ, и хотя в них частично учтены министерские требования, это только дискредитирует современную тактику диагностики и лечения этих заболеваний. Если же посмотреть региональные МЭС по другим видам патологии, по которым аналогичные министерские стандарты не издавались, то там можно встретить подходы, отвечающие уровню 60-70-х годов.

Таким образом, выполнение существующих в настоящее время местных медико-экономических стандартов можно рассматривать как нарушение указанных выше более приоритетных приказов МЗ РФ, следствием чего являются закрепление в медицинской практике устаревших подходов к диагностике и лечению и неадекватные современным требованиям объемы медицинской помощи со снижением ее качества.

Кроме того, эти МЭС ориентируют руководителей ЛПУ на развитие служб и приобретение оборудования, исходя из устаревших концепций лечения многих заболеваний, а также оправдывают необоснованные требования, предъявляемые страховыми компаниями при экспертной оценке качества и объемов медицинской помощи.

Из всего вышеизложенного можно сделать два основных вывода. Во-первых, очевидная, мягко говоря, неадекватность местных стандартов указывает на необходимость активизировать претворение в жизнь "Программы работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении", утвержденной Минздравом России, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Госстандартом России 21.07.98. Пока она реализована только в очень прогрессивном приказе МЗ РФ c 303 от 03.08.99 "О введении в действие отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования", хотя ни одного протокола на основании этого стандарта пока не разработано. Будем, однако, надеяться, что вскоре появятся высококачественные, по настоящему научно обоснованные рекомендации, которые будут информировать врача о наиболее правильных действиях в конкретных клинических ситуациях с целью унификации медицинских вмешательств и предотвращения ошибок.

Во-вторых, следует принять меры по контролю над выполнением приказов МЗ РФ, вводящих в действие существующие и будущие протоколы ведения больных. Сделать это не представляет никаких трудностей, необходимо лишь обеспечить экспертизу и утверждение в МЗ РФ региональных МЭС. Если этого не произойдет, погода может стать более предсказуемым явлением, чем процессы в постоянно варящихся в собственном соку региональных системах здравоохранения, а роль МЗ действительно ограничится функциями Гидрометцентра. Тогда единственным реально действующим стандартом станет описанный выше универсальный шаблон создания региональных МЭС, сходный со знаменитым рецептом ирландского рагу Дж.К.Джерома: "Клади в котел все, что есть, глядишь, что-нибудь да сварится".

Валерий АКСЕHОВ,
заведующий отделением специальных методов лечения
ОКБ предприятия "Оренбурггазпром".
Оренбург.