ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика бронхиальной астмы.
Синдром нарушения функции внешнего дыхания
Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием многих клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся гиперреактивностью и вариабельной, обратимой обструкцией бронхов, что проявляется приступами удушья, кашля или затрудненного дыхания.
Факторы риска развития бронхиальной астмы
I. Факторы, имеющие отношение к развитию бронхиальной астмы
1. Предрасполагающие факторы.
1.1. Атопия – это склонность к выработке повышенного количества Ig Е в ответ на контакт с аллергенами внешней среды.
1.2. Наследственность – наследуется уровень Ig Е и гиперреактивность бронхов.
2. Причинные факторы – аллергены.
3. Факторы, способствующие возникновению астмы.
3.1. Курение (активное и пассивное).
3.2. Вирусная респираторная инфекция.
II. Факторы, вызывающие обострение астмы (триггеры)
1. Аллергены.
2. Респираторная инфекция.
3. Физическая нагрузка и гипервентиляция.
4. Погодные условия (изменения погоды, холодный воздух, высокая влажность и др.).
5. Эмоциональные нагрузки.
Механизм развития приступа удушья при бронхиальной астме
1. Спазм гладкой мускулатуры бронхов.
2. Отек слизистой оболочки бронхов.
3. Гиперпродукция мокроты.
Классификация бронхиальной астмы (ВОЗ, 1992 г.)
1. Преимущественно аллергическая астма (экзогенная).
2. Неаллергическая астма (эндогенная).
3.Смешанная астма (сочетание признаков аллергической и неаллергической астмы).
4. Неуточненная астма.
5. Астматический статус.
Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
1. Легкое эпизодическое (интермитирующее) течение астмы.
2. Легкая персистирующая астма.
3. Средней тяжести персистирующая астма.
4. Тяжелая персистирующая астма.
Клиника приступа удушья
1. Период предвестников приступа: ринит, зуд глаз и слезотечение, крапивница и зуд кожи, приступообразный кашель.
2. Период разгара приступа: прогрессирующая экспираторная одышка, чувство сдавления грудной клетки, сухой или малопродуктивный кашель, отделение вязкой мокроты.
Осмотр: диффузный цианоз, вынужденное положение ортопноэ, отечность лиц, эмфизематозная грудная клетка, редкое, глубокое, шумное дыхание.
Пальпация грудной клетки: ригидность, расширение межреберных промежутков, ослабленное голосовое дрожание.
Перкуссия грудной клетки: коробочный звук, расширение границ легких, ограничение подвижности нижнего края легких.
Аускультация легких: жесткое дыхание, значительное удлинение фазы выдоха, сухие хрипы.
3. Период разрешения приступа: появление продуктивного кашля, отделение мокроты; уменьшение и исчезновение одышки.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови: лейкопения, эозинофилия, лимфоцитоз.
2. Анализ мокроты: характер – вязкая, стекловидная, эозинофилия, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.
3. Аллергологическая диагностика: выявление аллергенспецифических Ig E в сыворотке крови; аллергологические тесты с накожным, внутрикожным, ингаляционным введением аллергенов; аллергологической анамнез.
Астматическое состояние (статус) – это интенсивный, длительный приступ удушья, устойчивый к обычным методам лечения, характеризующийся непродуктивным кашлем, острой дыхательной недостаточностью и нарушениями газового состава крови – гипоксемией и гиперкапнией.
Причины астматического статуса
1. Ошибки в лечении больного:
а) прекращение приема глюкокортикостероидов;
б) передозировка симпатомиметиков;
в) прием седативных препаратов.
2. Острые респираторные заболевания.
3. Нервно-психический стресс.
4.Ошибки в проведении десенсибилизации аллергеном или в постановке аллергологических проб.
Варианты астматического статуса
1. Анафилактический или анафилактоидный вариант – протекает в виде анафилактического шока.
2. Метаболический вариант – развивается медленно и имеет 3 стадии.
Стадии астматического состояния
1. Относительной компенсации.
2. Стадия декомпенсации или «немого» легкого.
3. Стадия гипоксической гиперкапнической комы.
Синдром недостаточности функции внешнего дыхания (ФВД)
Типы нарушений функции внешнего дыхания
1. Вентиляционные – нарушения вентиляции альвеол вследствие нарушения проходимости бронхов или ограничения дыхательной подвижности грудной клетки.
2. Паренхиматозные – последствие поражения паренхимы легких: диффузионные – нарушение диффузии газов из альвеол в кровь капилляров легких; перфузионные – нарушение легочного кровотока; рестриктивные – снижение дыхательной поверхности легких или ограничение растяжимости легких.
Дыхательная недостаточность (ДН) – это патологическое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо нормальный газовый состав крови достигается за счет такой работы аппарата внешнего дыхания, которая приводит к снижению функциональных возможностей организма.
Виды вентиляционной дыхательной недостаточности
1. Центрогенная ДН – обусловлена угнетением дыхательного центра (патология головного мозга, интоксикации).
2. Нервно-мышечная ДН – обусловлена нарушением проведения или нервно- мышечной передачи импульса к дыхательным мышцам, а так же заболеваниями мышц (поражения спинного мозга, ботулизм, миастении, миозиты).
3. Торако-диафрагмальная ДН – обусловленная ограничением подвижности грудной клетки или ограничением движения легких внелегочными причинами (кифосколиоз, болезнь Бехтерева, массивные плевральные сращения, плевральный выпот, пневмоторакс).
4. Обструктивная бронхолегочная ДН – обусловленная патологией бронхов.
Обструктивный тип ДН
Причины возникновения:
1) спазм гладкой мускулатуры бронхов;
2) утолщение стенки бронхов в результате отека, клеточной инфильтрации слизистой оболочки или фиброза бронхов;
3) наличие в просвете бронхов вязкой слизи;
4) эндобронхиальная опухоль;
5) инородные тела в бронхах;
6) сдавление бронхов извне опухолью, увеличенными лимфоузлами или аневризмой крупного сосуда;
7) экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов.
Изменения ФВД при обструктивном типе ДН
- Снижение мощности выдоха.
- Снижение ПСВ.
- Снижение ОФВ1.
- Снижение индекса Тиффно (индекс Тиффно = (ОФВ1/ЖЕЛ) х 100%, норма – 70-80%).
- Снижение МВЛ (должная МВЛ=ЖЕЛ Х 35).
Рестриктивный тип ДН
Причины возникновения:
1) фиброз легких (пневмокониозы, склеродермия);
2) эмфизема легких;
3) плевральные сращения;
4) экссудативный плеврит, гидроторакс;
5) пневмоторакс;
6) альвеолиты, пневмонии, опухоли легких;
7) удаление участка легких.
Изменения ФВД при рестриктивном типе ДН
- Снижение ЖЕЛ.
- Снижение МВЛ.
Смешанный (обструктивно-рестриктивный) тип ДН
Характеризуется наличием у больного признаков обструктивного и рестриктивного типов в ДН.
Острая ДН
Под термином острой ДН понимают.
1. Внезапное возникновение ДН.
2. Постепенное развитие ДН до критического состояния, требующего интенсивной терапии или реанимации.
Стадии острой ДН
I стадия – начальная.
Характерны:
- вынужденное положение больного – ортопноэ;
- выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек;
- возбуждение, беспокойство, иногда бред, галлюцинации;
- учащенное дыхание до 40 в 1 минуту;
- участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания;
- тахикардия до 120 в 1 минуту;
- умеренная артериальная гипоксемия (Ра О2 – 60-70 мм. рт. ст.) и нормокапния (Ра СО2 – 35-45 мм. рт. ст.).
II стадия – глубокой гипоксии.
Характерны:
- состояние больных крайне тяжелое;
- дыхание поверхностное, больные судорожно хватают ртом воздух;
- положение – ортопноэ;
- чередование периодов возбуждения с периодами сонливости;
- частота дыхания превышает 40 в 1 минуту;
- частота сердечных сокращений в минуту выше 120;
- в крови выявляют гипоксию (Ра О2 – 50-60 мм. рт. ст.) и гиперкапнию (Ра СО 2 – 50-70 мм. рт. ст.).
III стадия – гиперкапническая кома.
Характерны:
- сознание отсутствует;
- выраженный диффузный цианоз;
- холодный липкий пот;
- зрачки расширены (мидриаз);
- дыхание поверхностное, редкое, часто аритмичное – типа Чейн-Стокса;
- в крови выявляются резкая гипоксия (Ра О2 – 40-55мм. рт. ст.) – и выраженная гиперкапния (Ра СО2 – 80-90. мм. рт. ст.).
Стадии хронической дыхательной недостаточности
Стадии
I (компенсированная)
II (выраженная субкомпенсированная)
III (декомпенсированная)
Одышка
При проф. нагрузке
При повседневной нагрузке
В покое
Цианоз
Нет
Появляется при нагрузке
Диффузный постоянный
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания
Не участвуют
Заметно участие при нагрузке
Участвуют в покое
ЧД (в 1 мин.)
м.б. норма
Более 20 в покое
Более 20 в покое
ЧСС (в 1 мин.)
норма
Более 90
Более 90
Вентиляционные нарушения
Снижение показателей до 80-50%
Снижение показателейдо 50-30%
Снижение показателей ниже 30%
