Фармакологическое действие
Комбинированный препарат, содержит салметерол и флутиказона пропионат, которые обладают разными механизмами действия. Салметерол предотвращает возникновение бронхоспазма, флутиказона пропионат улучшает функцию внешнего дыхания и предупреждает обострения.
Салметерол - это селективный длительно действующий (до 12 ч) агонист 2-адренорецепторов, имеющий длинную боковую цепь, которая связывается с внешним доменом 2-адренорецептора. Салметерол обеспечивает защиту от индуцируемой гистамином бронхоконстрикции и более длительную бронходилатацию (продолжительностью не менее 12 ч), чем агонисты 2-адренорецепторов короткого действия. Начало эффекта наступает в течение 10-20 мин.
Салметерол является сильным и длительно действующим ингибитором высвобождения из легочной ткани человека медиаторов тучных клеток, таких как гистамин, лейкотриены и простагландин D2.
Салметерол угнетает раннюю и позднюю фазы ответа на вдыхаемые аллергены: после введения одной дозы продолжительность последней фазы длится более 30 ч (время, когда бронходилатирующий эффект уже отсутствует). Однократное введение салметерола уменьшает гиперреактивность бронхов. Эти данные свидетельствуют о том, что салметерол, помимо свойств бронходилататора, обладает дополнительным действием, клиническая значимость которого окончательно не установлена. Этот механизм действия отличается от противовоспалительного эффекта ГКС.
Флутиказона пропионат относится к группе ГКС местного действия и при ингаляционном введении в рекомендуемых дозах оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие в легких, что приводит к уменьшению выраженности симптомов и снижению частоты обострений заболеваний, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, а также восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения.
Фармакокинетика
Одновременное ингаляционное введение салметерола и флутиказона пропионата не влияет на фармакокинетику каждого из этих веществ.
Салметерол
Салметерол оказывает местное действие в бронхах, поэтому его терапевтический эффект не зависит от концентрации в плазме.
Данные по фармакокинетике салметерола ограничены, т.к. технически трудно определить очень низкие концентрации препарата в плазме (200 пг/мл и менее) после его ингаляционного введения в терапевтических дозах.
При регулярном применении ингаляционного салметерола ксинафоата в крови определяется гидроксинафтоевая кислота, значения концентрации которой составляют около 10 нг/мл, что не выявило негативного влияния на пациентов с обструкцией при долговременном применении препарата (более 12 мес).
Флутиказона пропионат
Всасывание и распределение
После ингаляционного введения абсолютная биодоступность флутиказона пропионата у здоровых людей составляет 7.8% и 5.5% при применении флутиказона в сочетании с салметеролом. Системная абсорбция происходит преимущественно в легких. Часть ингалированной дозы может быть проглочена, но ее системное действие минимально вследствие слабой растворимости флутиказона пропионата в воде и интенсивного метаболизма при "первом прохождении" через печень.
Биодоступность флутиказона пропионата при его всасывании из ЖКТ составляет менее 1%.
Существует прямая зависимость между величиной ингаляционной дозы и системным действием флутиказона пропионата.
Vd флутиказона пропионата составляет около 300 л.
Флутиказона пропионат обладает сравнительно высокой степенью связывания с белками плазмы (91%).
Метаболизм и выведение
Флутиказона пропионат быстро выводится из крови, главным образом в результате метаболизма при участии изофермента CYP3A4 с образованием неактивного карбоксильного метаболита.
Флутиказона пропионат имеет высокий плазменный клиренс (1150 мл/мин).
T1/2 составляет приблизительно 8 ч.
Почечный клиренс неизмененного флутиказона пропионата незначителен (<0.2%), в виде метаболита с мочой выводится менее 5% дозы.
Выводится через ЖКТ преимущественно в виде гидроксилированного метаболита.
Режим дозирования
Серетид® Мультидиск® предназначен только для ингаляций.
Серетид® Мультидиск® может быть альтернативой для пациентов, которые одновременно получают агонист 2-адренорецепторов и ингаляционный ГКС из разных ингаляторов.
Курс лечения и дозы препарата врач устанавливает индивидуально.
Пациентов следует поставить в известность, что для достижения максимального эффекта Серетид® Мультидиск® следует применять регулярно, даже при отсутствии симптомов заболевания.
Пациенты должны регулярно подвергаться врачебному обследованию с целью поддержания оптимальной дозы Серетид® Мультидиск®.
Обратимая обструкция дыхательных путей
Доза препарата должна титроваться до определения минимальной эффективной поддерживающей дозы. При достижении контроля симптомов заболевания путем назначения минимальной поддерживающей дозы дважды в день, возможно дальнейшее титрование Серетид® Мультидиск® с целью назначения препарата 1 раз/
У пациентов, недостигших адекватного контроля при применении исключительно ингаляционных ГКС, замена их на Серетид® Мультидиск® может улучшить контроль над течением астмы. У пациентов, достигших контроля путем применения ингаляционных ГКС, назначение препарата Серетид® Мультидиск® может снизить их дозу для поддержания адекватного контроля.
Взрослым и детям в возрасте 12 лет и старше - 1 ингаляция 50/100 мкг 2
, или 1 ингаляция 50/250 мкг 2, или 1 ингаляция 50/500 мкг 2
Взрослым от 18 лет и старше увеличение дозы в 2 раза возможно в случаях, когда пациенты, получающие постоянную терапию Серетид® Мультидиск®, нуждаются в дополнительной ингаляционной глюкокортикостероидной терапии в течение короткого срока времени (до 14 дней).
Детям в возрасте от 4 лет до 12 лет - 1 ингаляция 50/100 мкг 2
Хроническая обструктивная болезнь легких
Для взрослых пациентов рекомендуемая доза составляет 1 ингаляция 50/250 мкг 2 или 1 ингаляция 50/500 мкг 2
Применение дозы 50/500 мкг 2 снижает летальность.
Инструкция по использованию ингалятора "Мультидиск"
Неиспользованный диск запечатан в оболочки из фольги, которая защищает диск от влаги и должна быть удалена только в том случае, если Вы готовы использовать препарат.
После извлечения препарата Серетид® Мультидиск® из картонной коробки и освобождения его от оболочки из фольги, диск будет находиться в закрытой позиции.
Мультидиск закрыт
Рисунок 1
Мультидиск открыт
Рисунок 2
Ингалятор имеет индикатор, который после проведенной ингаляции показывает число оставшихся доз. Числа идут в убывающем порядке от 60 до 0. Числа от 5 до 0 имеют красный цвет, предупреждая о том, что в ингаляторе осталось только несколько доз. Появление в окошке цифры 0 означает, что ингалятор пуст и непригоден для дальнейшего использования.
1.Удерживая корпус одной рукой, следует поместить большой палец другой руки в специальное углубление. Чтобы открыть ингалятор, следует нажимать большим пальцем от себя до упора до щелчка.
2.Удерживая ингалятор мундштуком к лицу (правой или левой рукой), следует нажать на рычажок в направлении от себя до упора до щелчка. Теперь ингалятор готов к работе. При нажатии на рычажок, вскрывается очередная ячейка с порошком для ингаляции, при этом число оставшихся доз уменьшается, что указывается в окошке индикатора. Следует нажимать на рычажок только перед проведением ингаляции, иначе это приводит к напрасной трате препарата.
3.Удерживая ингалятор на некотором расстоянии ото рта, необходимо сделать глубокий выдох без усилия. Нельзя делать выдох в ингалятор. Плотно обхватив мундштук губами, необходимо сделать медленный и глубокий вдох через рот (не через нос). Далее следует вынуть ингалятор изо рта, задержать дыхание приблизительно на 10 сек или дольше, насколько возможно, и сделать медленный выдох.
4.Для того, чтобы закрыть ингалятор, следует поместить большой палец в специальное углубление и нажимать в направлении к себе до упора до щелчка. Рычажок автоматически возвращается в исходное положение.
После применения ингалятора мундштук протирают сухой тканью.
Побочное действие
Инфекции: кандидоз полости рта и горла.
Аллергические реакции: кожные аллергические реакции, сыпь, анафилактические реакции, ангионевротический отек.
Со стороны пищеварительной системы: боли в животе, тошнота, рвота, изменение вкусовых ощущений.
Со стороны дыхательной системы: дисфония и/или бронхоспазм, пародоксальный бронхоспазм.
Со стороны нервной системы: головная боль, тремор.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, тахикардия, аритмии (включая мерцательную аритмию, суправентрикулярную тахикардию и экстрасистолию).
Со стороны костно-мышечной системы: мышечные судороги, артралгия, миалгия.
При длительном применении препарата в дозах, значительно превышающих рекомендованные, возможно угнетение функции надпочечников, синдром Кушинга, задержка роста у детей и подростков, снижение минерализации костей, катаракта, глаукома, гипергликемия.
Особые указания
Серетид® Мультидиск® предназначен для длительного лечения заболевания, а не для купирования приступов. Для этого требуется применение бронходилататоров короткого действия (например, салбутамол), которые пациентам рекомендуется всегда иметь при себе.
При недостаточной эффективности препарата следует пересмотреть план лечения и при необходимости дополнительно назначить ГКС или антибиотики при развитии инфекции. Лечение нельзя прекращать резко.
Серетид® Мультидиск® следует назначать с осторожностью при активной и неактивной форме туберкулеза легких, гипертиреозе.
При применении симпатомиметических средств, особенно в дозах, превышающих рекомендованные, возможно повышение систолического АД и тахикардия. Поэтому следует с осторожностью назначать Серетид® Мультидиск® пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
При длительном применении ингаляционных ГКС в высоких дозах могут отмечаться системные эффекты, но вероятность их развития значительно ниже, чем при использовании пероральных ГКС. Возможные системные эффекты включают синдром Кушинга, угнетение надпочечников, задержку роста у детей и подростков, снижение минерализации костей катаракту и глаукому. Поэтому важно подобрать минимальную дозу Серетида, которая контролирует течение заболевания. Рекомендуется регулярно контролировать рост детей, получающих длительное лечение ингаляционными кортикостероидами.
Отдельные лица могут быть более чувствительными к влиянию ингаляционных кортикостероидов, чем большинство пациентов.
Учитывая возможность нарушения функции надпочечников, пациентам, при переводе с лечения пероральными ГКС на ингаляционную терапию флутиказона пропионатом, следует регулярно контролировать показатели функции коры надпочечников. Пациентам необходимо порекомендовать иметь при себе специальную карту, указывающую на возможную необходимость дополнительного приема ГКС при различных стрессовых ситуациях.
Сообщались о редких случаях повышения уровня глюкозы в крови, поэтому следует с осторожностью назначать Серетид® Мультидиск® пациентам с сахарным диабетом.
Симптоматический кандидоз можно лечить местными противогрибковыми препаратами, не прекращая применения Серетид® Мультидиск®.
Может развиться парадоксальный бронхоспазм, который необходимо немедленно купировать с помощью быстродействующего ингаляционного бронходилататора. Серетид® Мультидиск® следует немедленно отменить и при необходимости назначить терапию другими препаратами.
Серетид® Мультидиск® следует с осторожностью назначать пациентам с предрасположенностью к снижению уровня калия в сыворотке.
У больных с обострением бронхиальной астмы, при гипоксии необходимо контролировать концентрацию калия в плазме крови.
Нет необходимости снижать дозу Серетид® Мультидиск® у пожилых пациентов, а также у пациентов с нарушениями функции почек или печени.
Использование в педиатрии
В настоящий момент нет данных о применении Серетид® Мультидиск® у детей в возрасте до 4 лет.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Не влияет.
Передозировка
Информация о передозировке препарата Серетид® Мультидиск® отсутствует. Ниже приведены данные о передозировке отдельных препаратов салметерола и флутиказона пропионата.
Салметерол
Симптомы: тремор, головная боль, тахикардия, снижение систолического АД, гипергликемия.
Лечение: симптомы, обусловленные действием салметерола, следует купировать введением антидота - кардиоселективного бета1-адреноблокатора. В тех случаях, когда требуется отмена Серетида Мультидиска вследствие передозировки входящего в его состав салметерола, пациенту следует назначить соответствующий замещающий ГКС.
Флутиказона пропионат
Симптомы: возможно временное угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Лечение: симптомы, вызванные действием флутиказона пропионата, обычно не требуют экстренной терапии, поскольку в большинстве случаев нормальная функция надпочечников восстанавливается в течение нескольких дней. Однако если превышение рекомендуемых доз происходит в течение длительного времени, может наступить определенная степень угнетения надпочечников. Рекомендуется проводить мониторинг резервной функции коры надпочечников.
В случаях передозировки флутиказона пропионата лечение препаратом Серетид® Мультидиск® можно продолжать в дозах, достаточных для поддержания терапевтического эффекта.
Лекарственное взаимодействие
Производные ксантина, ГКС и диуретики повышают риск развития гипокалиемии.
Ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты увеличивают риск развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.
Следует избегать применения неселективных и селективных бета-адреноблокаторов у пациентов, за исключением тех случаев, когда они крайне необходимы.
При одновременном применении ингибитора изофермента CYP3A4 может значительно увеличится концентрация флутиказона пропионата в плазме крови, в результате чего заметно снижается концентрация кортизола в сыворотке. Поэтому следует избегать одновременного применения флутиказона пропионата и ритонавира, если только, ожидаемая польза для пациента превышает возможный побочный эффект системного кортикостероида.
Другие ингибиторы изофермента CYP3A4 (эритромицин, кетоконазол) вызывают повышение системного влияния флутиказона пропионат без заметного снижения концентрации кортизола в сыворотке. Кетоканазол может вызвать повышение системного влияния салметерола в плазме крови и привести к удлинению интервала QT.
Применение системного кетоканазола совместно с препаратами, в состав которых входит салметерол (Серевент) может привести к удлинению интервала QT.
Следует соблюдать осторожность при совместно назначении с ингибиторами CYP3A4.
